《上海学生英文报》2012年寒假双语能力拓展冬令营报名表

1、姓名
2、性别
  男  女

3、出生年月
4、联系方式
    
5、学校
6、家庭地址、邮编
    
7、班级
8、身份证号码（用于保险）
9、电子邮箱
10、你是从哪里看到冬令营的招募信息的？
11、是否有过敏的食物？
12、是否有过敏的药物？